2024年以来，青岛市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神，认真落实市委、市政府工作要求，坚定不移向改革要效益、向精细化管理要效益，实现管理服务提质增效，群众待遇巩固提升，基金运行安全可持续。定点机构规划、医保基金运行、DRG支付方式改革、长护险等多项工作在国家层面宣传推广，职工和居民基本医保基金运行评价双居全国前列，全省第一。代表全省参加医保经办练兵比武大赛获全国第四名，在医保系统经办管理服务评价中第三次获全省第一。

一、多层保障抬升“幸福基线”，群众待遇有新释放

（一）实施精准扩面，力争应保尽保。深入开展参保扩面行动，与公安、人社等部门建立常态化信息比对机制，对未参保人员实行“一人一档”管理，开展“点对点”敲门动员。市政府出台基本医保参保长效机制，建立参保激励约束制度，将居民医保人均财政补助标准分别提高至850元、770元。截至11月参保940.2万人，新增17.8万人，更多群众在疾病面前“有医靠”。

（二）深化多层保障，梯次减轻负担。完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，基本医保“保基本”，大病保险“保大病”，医疗救助“托底线”。今年医保结算费用306.8亿元，保障了1.15亿人次就医购药结算，同比分别增长12%、19%，日均结算31.5万人次、8405万元。享受待遇人数和保障力度均有明显提升。

二、扶弱济困兜稳“民生底线”，重点群体有新保障

（一）呵护好“小的”，优化生育保险政策。新生儿凭出生医学证明即可参保，变“落户才参保”为“落地即参保”；出生后6个月内参保的从出生起享受待遇；儿童用药保障范围不断扩大。还将居民住院分娩医疗费支付标准人均提高2000元；将11项辅助生殖治疗项目纳入医保报销；及时足额为生育女职工发放生育津贴。截至11月已为21.4万人次发放产前检查补助、生育医疗费、生育津贴等费用共计14.3亿元。

（二）照顾好“老的”，推动长护险提质增效。在全国率先出台长护险定点机构规划，引导优质服务资源均衡布局。健全机构准入、考核激励以及照护人才常态化培训机制，举办首届长护险职业技能大赛，提升照护水平。多次受邀参加国家长护险文件起草，评估管理、经办服务等经验做法纳入国家顶层设计。截至11月支出资金6.8亿元，保障6.4万名失能失智人员享受长护险待遇，家庭照护负担有效减轻。

（三）保障好“困难的”，落细落实医疗救助制度。截至11月，支出4907万元资助13.7万名困难人员参加基本医保，支出1.87亿元对82.5万人次实施门诊和住院救济，救助水平全省最高。困难群体参保、就医都有保障。

三、深化改革夯实“发展主线”，就医负担有新削减

（一）统筹推进支付方式改革，提高基金使用质效。全面实现区域总额预算下的按病组分值付费改革（DRG），并针对不同疾病特点，推行精神类、康复类疾病按床日、分阶段付费，中医优势病种按疗效价值付费试点等，有效引导医疗机构合理控费、降本增效。今年按病组分值付费住院次均费用、个人负担同比分别下降7.2%、7.1%。

（二）促进优质医药服务供给，减轻群众用药负担。医保目录内药品总数增至3088种，慢性病、罕见病、儿童用药领域的保障水平进一步提升。将517个国家谈判药品、乙类药品纳入“双通道”管理，让患者买得到、可报销，截至11月支出15.38亿元保障154万人次用上救急救命好药。持续深化医药集中采购，737种药品、31大类耗材平均降价分别超50%、70%，年节省费用约28.5亿元。降低2277种（类）乙类药品、诊疗项目、医用耗材职工医保个人先行自付比例，年减轻个人负担约2.8亿元。

（三）实施职工门诊共济改革，提升职工门诊保障水平。报销限额比上年提高4倍左右；提高基层医疗机构报销比例20个百分点，且报销“零”起付线；扩大报销范围，原来只能住院报销的CT、肠胃镜检查等，门诊也能报销了；退休职工报销比例比在职提高5个百分点，报销限额再增加1000元；取消定点限制，实行自由就医。截至11月已结算2340.5万人次，支出基金24.8亿元，同比分别增长102.6%、147.7%。

四、严管严查巩固“安全防线”，基金监管有新成效

（一）管理更严格，机构运行日趋规范。全面落实定点医药机构资源配置规划，规范定点机构受理、评估、公示。强化定点机构协议管理，持续优化考核方案，形成“能进能出”的动态管理机制。截至11月新增定点机构520家，解除297家，定点资源配置更加合理。全市3142家一体化村卫生室全部纳入医保定点，农村居民不出村即可享受医保报销。

（二）体系更完善，联查联办形成合力。完善宣传、教育、警示、震慑、打击全链条基金监管体系，不断提高基金监管规范化、法治化水平。举办基金安全集中宣传月、送法律法规进机构、进社区等活动，曝光典型案件，汇编印发警示案例，督促定点机构自查自纠、严守底线。在市纪委监委支持下，医保、公安、卫健等部门通力协作，建立行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制，形成监管合力。

（三）重点更聚焦，高压态势持续巩固。完善智能监管系统，更新知识库、规则库，提升“技管”能力。开展大数据分析锁定重点线索，先后开展死亡后继续享受待遇、限定性别类项目异常结算、“苏可欣”违规结算等线索核查。保持严打高压态势，开展打击欺诈骗保“百日行动”等专项检查、飞行检查，截至11月检查机构3624家，处理667家，向有关部门移送14起，追回医保基金1.06亿元。

五、高效办事畅通“便民热线”，经办服务有新速度

（一）创新服务方式，全面推进“高效办事”。制定我市25项医保“高效办成一件事”任务清单并全部落地，办理业务超1.4亿笔，在职转退休医保待遇、省内医保关系转移接续、产前检查补助费发放等7个事项实现免申即享。异地就医备案更便捷，截至11月，双向保障异地就医377.4万人次，结算费用42.3亿元，同比分别增长134.8%、19.6%，联网直接结算率达到98.8%。

（二）提升服务温度，更加注重“数据赋能”。“掌办、网办”平台提供130多项便民服务，实现一部手机办医保，已服务1621万人次。为出院患者发送告知短信77.5万条，住院总费用、医保报销费用、个人负担看的清清楚楚。在掌办大厅推出“医保数字人”，个人信息“一键查询”，已办理155.6万笔。职工医保个人账户家庭共济范围进一步扩大，7.6万名职工使用个人账户为11.2万名亲属缴纳居民医保费4701万元。

（三）转换服务思维，精心组织“政策宣传”。官微发布政策信息1086篇、小视频130个，举办155.5万人次参与的有奖竞答，粉丝数超236万。召开4次新闻发布会、42场媒体访谈，媒体推介政策607篇。医保政策宣讲团走进社区、机构等宣讲488场，惠及46万人次。服务电话接听群众来电120万个，“青岛医保”直播间累计观看24万人次，医保政策供给更多元。

工作中还存在以下问题：一是医保基金监管形势依然严峻复杂；二是居民医保可持续发展面临挑战；三是经办服务与群众需求还有一定差距。

2025年重点做好以下工作：一是打好“完善体系”攻坚战，全面落实基本医保参保长效机制，加强门诊慢特病全流程管理，实现“医保待遇”再提升。二是打好“深化改革”攻坚战，建立医保支付总额预决算管理新机制，强化集采药品耗材全流程管理，实现“基金质效”再提升。三是打好“基金监管”攻坚战，常态化开展飞行检查，健全精准化DRG专项审核机制，实现“治理能力”再提升。四是打好“高效办事”攻坚战，完善内控制度，推出更多“高效办成一件事”事项，实现“服务效率”再提升。五是打好“队伍建设”攻坚战，锚定“走在前、挑大梁”，深化法治医保和清廉医保建设，实现“能力素质”再提升。

扫一扫在手机打开当前页